どーも、ちぃちぃです。
課題にひぃひぃ追い込まれ、
なんとか目標期限１ヶ月前に終わらせる！！
とやってきたのですが…ついに！！
提出日ギリギリとなった課題が…
それは事前学習と実習記録!!
ヤバイ…
これは本当にヤバイ…
という話しは後にして、
今回は
“ペーパーペイシェント記入の仕方”
について話していきます。
まずはアナムネ用紙の記入です。
病院にお勤めの方は、ご存知ですね。
私もその一人ですが何年も前の話…。
また振り出しに戻り書き方を教わりました。
やっぱ実践してないとダメだなーと
看護師は実務が大事だと痛感しております。
で、今回の患者さん情報は↓↓
事例の内容を確認していきます。
この患者さんの病気は事前学習として調べましたので、
そちらも参考にして行き、
実習記録１号用紙に必要な情報を書いていきます。
家族構成、家族歴の作成です。
男性は◻️、女性は○と表現しますが
患者本人はそれぞれ🔳、◎と
二重に記入していきます。
今回は男性患者なので🔳で表記します。
婚姻関係(妻)がいますので🔳ー○と“ー”で結びます。
子供も居ますので◻️と○を使い、
子供が婚姻関係をもっていたら
“ー”で結び、事例の通り孫もいるので
どんどん繋いでいきます。
このような、形になりますね。
次、同居している人を赤線で囲みます。
この場合、妻、長男、長男嫁、孫の５人暮らしということですので
と、なります。
ここで、家族歴の話しになりますが、
もし長男が今糖尿病を患ってるという情報があれば、
糖尿病→◻️と分かりやすく記入しておくといいです。
家族歴…親族や同居者の治療中の病気や、
既往歴のことをさします。
この、情報が患者の背景を知り、
適切な治療方法を立てる上で
参考になります。
次にキーパーソン、職業ですね。
文章にある通り、妻がキーパーソン。
職業定年退職していて
確かに無職ですがそうではなく
“65歳まで営業職”と情報としては的確です。
疾患に関する認識としては、
文章から読み取っていきます。
このとき患者は、呼吸が苦しい。
外出も億劫になる。
酸素を自宅でやるのが心配。
と病気に関して認識してるところをとらえます。
治療も文章から抜き出します。
ここで注意することが追加処方があるか、
ないかというところになります。
ここでは酸化マグネシウムが追加処方になってますので、
見落とさずここに書いていきます。
食事摂取:1800kcal/日、
鼻腔カニューラ:３L/分
も重要な情報ですので、
これらも書いておくとGOODです。
既往歴も文章から抜き出します。
持病に関して○か月に○週通院している、
内服薬自己管理これは必要な情報ですので
漏れなく記入。
○○にて入院いつからいつまでまたら○週間入院など…
次に入院前の記録を書きます。
どうのような症状から今にいたり入院となったことを書きます。
入院後の記録を書きます。ここでのポイント。
治療(去痰薬と酸素３L投与の開始)重要です。肺炎で入院してますのでとんな治療をして、その後どうなったかをかくといいです。
検査結果は、肺炎に関しての情報源となる結果を書きます。ここでは身長、体重、バイタルサインは情報となるのでここには、かきません。
入院前の検査や、血液データをかきます。
ダラダラと１号用紙の書き方を説明してしまいましたが
わかりにくかったらすみません( ；∀；)
質問ありましたら私も学生ですので
それでもわからないことは先生に聞きますので、
よろしくお願いいたします。
次回、二号用紙の書き方をご紹介します。
ではでは。
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