日記

通信制看護学校授業に参加<ペーパーペイシェント編>

どーも、ちぃちぃです。

課題にひぃひぃ追い込まれ、
なんとか目標期限1ヶ月前に終わらせる!!

とやってきたのですが…ついに!!

提出日ギリギリとなった課題が…

それは事前学習と実習記録!!

ヤバイ…
これは本当にヤバイ…

という話しは後にして、
今回は
“ペーパーペイシェント記入の仕方”
について話していきます。

まずはアナムネ用紙の記入です。

病院にお勤めの方は、ご存知ですね。

私もその一人ですが何年も前の話…。

また振り出しに戻り書き方を教わりました。

やっぱ実践してないとダメだなーと
看護師は実務が大事だと痛感しております。

で、今回の患者さん情報は↓↓

事例の内容を確認していきます。

この患者さんの病気は事前学習として調べましたので、
そちらも参考にして行き、
実習記録1号用紙に必要な情報を書いていきます。

家族構成、家族歴の作成です

男性は◻️、女性は○と表現しますが
患者本人はそれぞれ🔳、◎と
二重に記入していきます。

今回は男性患者なので🔳で表記します。

婚姻関係(妻)がいますので🔳ー○と“ー”で結びます。

子供も居ますので◻️と○を使い、
子供が婚姻関係をもっていたら
“ー”で結び、事例の通り孫もいるので
どんどん繋いでいきます。

このような、形になりますね。

次、同居している人を赤線で囲みます。

この場合、妻、長男、長男嫁、孫の5人暮らしということですので

と、なります。

ここで、家族歴の話しになりますが、
もし長男が今糖尿病を患ってるという情報があれば、
糖尿病→◻️と分かりやすく記入しておくといいです。

家族歴…親族や同居者の治療中の病気や、
既往歴のことをさします。

この、情報が患者の背景を知り、
適切な治療方法を立てる上で
参考になります。

 

次にキーパーソン、職業ですね。

文章にある通り、妻がキーパーソン。

職業定年退職していて
確かに無職ですがそうではなく
“65歳まで営業職”と情報としては的確です。

疾患に関する認識としては、
文章から読み取っていきます。

このとき患者は、呼吸が苦しい。
外出も億劫になる。
酸素を自宅でやるのが心配。

と病気に関して認識してるところをとらえます。

治療も文章から抜き出します。

ここで注意することが追加処方があるか、
ないかというところになります。

ここでは酸化マグネシウムが追加処方になってますので、
見落とさずここに書いていきます。

食事摂取:1800kcal/日、
鼻腔カニューラ:3L/分

も重要な情報ですので、
これらも書いておくとGOODです。

既往歴も文章から抜き出します。

持病に関して○か月に○週通院している、
内服薬自己管理これは必要な情報ですので
漏れなく記入。

○○にて入院いつからいつまでまたら○週間入院など…

 

次に入院前の記録を書きます。

どうのような症状から今にいたり入院となったことを書きます。

入院後の記録を書きます。ここでのポイント。

治療(去痰薬と酸素3L投与の開始)重要です。肺炎で入院してますのでとんな治療をして、その後どうなったかをかくといいです。

検査結果は、肺炎に関しての情報源となる結果を書きます。ここでは身長、体重、バイタルサインは情報となるのでここには、かきません。

入院前の検査や、血液データをかきます。

ダラダラと1号用紙の書き方を説明してしまいましたが
わかりにくかったらすみません( ;∀;) 

質問ありましたら私も学生ですので
それでもわからないことは先生に聞きますので、
よろしくお願いいたします。

次回、二号用紙の書き方をご紹介します。 

ではでは。

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