カテゴリー: 未分類

どーも、ちぃちぃです。

毎日毎日、課題やら実習記録やら事前学習やらで

ヘトヘト…

何て言ってられない!!!

みんな頑張ってますので、
今日もコツコツやっていきましょう!!!

と、今回は2号用紙の書き方をご紹介したいとおもいます。

ちなみに、前回のアナムネが１号用紙になります( ´ー`)

2号用紙には、
情報・分析,解釈
を記入していきます。

情報

分析に必要な情報を
S情報(主観的情報)、O情報(客観的情報)
に分けて記入していきます。

S情報、O情報！？

なんぞや！？
ってなりますよね(泣)
ここで、分かりやすく載っていたので貼らせていただきます。

出典：

見たら、なんとなく分かりますね♪

S情報をだーーーっとかいてから、
O情報を書きます。

まずは、S情報と思う文章を紙に書き出しましょう。

途中、あ！O書いてるのにこれ、Sじゃん！！！

と消し消しするのは大変なので
慣れるまではそうしていくと良いです。

ここで、注意するのが、
カルテから引っ張り出した情報は
全てO情報となる！ってところです(汗)

例題から抜け出し書いていくと、
ゴルフをしていた。

３年前から呼吸困難があった。喫煙情報。
っていうのは、看護師が患者から聞き出して
カルテに記載していたものとなります。

分かりにくいですよね( ；∀；)

はぁ！？

ってなります(T0T)

すみません。

先生が言っていたことをメモメモ…
して、そのままここに記してます。

事例の入院までの経過というのは、
O情報って私なりに解釈…しました！！！

分析,解釈

さぁ！情報がかけたら、次は分析・解釈です。

記載する内容としては、
<現状><原因><成り行き><援助>
を書いていきます。

• <現状>
  情報を基に現在起こっている状況を書き、
  正常な健康状態か、異常な健康状態かを記入します。
  異常な状態であればどのような異常があるかを記入していきます。

• <原因>
  異常な状態を引き起こしている原因、誘因は何かを書きます。
  ここで、事前学習が役に立ちます!!

• <成り行き>
  この異常な状態であることで、
  どのような経過をたどることが考えられるか。
  また、随伴症状が起こる可能性はあるかを書いていきます。

• <援助>
  この状況に必要な看護は何か。
  どのような目的で行うかを書いていきます。
  これらを科学的根拠をふまえて書いていきます。

ちなみに、この現状から援助までの記載は
ゴードン11において活動/運動に関しての
患者さんの行動/言動に関するものであり
間違いがちなのが、患者に対しての記録であり
疾患に対しての記録ではない。

ゴードン11に従って、
患者さんがどう思っているか、
どう感じているかの情報。

患者の解釈と判断を記載していくことが
この用紙の目的です。

 

以上、2合用紙の書き方です!!