どーも、ちぃちぃです。
毎日毎日、課題やら実習記録やら事前学習やらで
ヘトヘト…
何て言ってられない!!!
みんな頑張ってますので、
今日もコツコツやっていきましょう!!!
と、今回は2号用紙の書き方をご紹介したいとおもいます。
ちなみに、前回のアナムネが１号用紙になります( ´ー`)
2号用紙には、
情報・分析,解釈
を記入していきます。
情報
分析に必要な情報を
S情報(主観的情報)、O情報(客観的情報)
に分けて記入していきます。
S情報、O情報！？
なんぞや！？
ってなりますよね(泣)
ここで、分かりやすく載っていたので貼らせていただきます。
出典：
見たら、なんとなく分かりますね♪
S情報をだーーーっとかいてから、
O情報を書きます。
まずは、S情報と思う文章を紙に書き出しましょう。
途中、あ！O書いてるのにこれ、Sじゃん！！！
と消し消しするのは大変なので
慣れるまではそうしていくと良いです。
ここで、注意するのが、
カルテから引っ張り出した情報は
全てO情報となる！ってところです(汗)
例題から抜け出し書いていくと、
ゴルフをしていた。
３年前から呼吸困難があった。喫煙情報。
っていうのは、看護師が患者から聞き出して
カルテに記載していたものとなります。
分かりにくいですよね( ；∀；)
はぁ！？
ってなります(T0T)
すみません。
先生が言っていたことをメモメモ…
して、そのままここに記してます。
事例の入院までの経過というのは、
O情報って私なりに解釈…しました！！！
分析,解釈
さぁ！情報がかけたら、次は分析・解釈です。
記載する内容としては、
<現状><原因><成り行き><援助>
を書いていきます。
- <現状>
情報を基に現在起こっている状況を書き、
正常な健康状態か、異常な健康状態かを記入します。
異常な状態であればどのような異常があるかを記入していきます。
- <原因>
異常な状態を引き起こしている原因、誘因は何かを書きます。
ここで、事前学習が役に立ちます!!
- <成り行き>
この異常な状態であることで、
どのような経過をたどることが考えられるか。
また、随伴症状が起こる可能性はあるかを書いていきます。 - <援助>
この状況に必要な看護は何か。
どのような目的で行うかを書いていきます。
これらを科学的根拠をふまえて書いていきます。
ちなみに、この現状から援助までの記載は
ゴードン11において活動/運動に関しての
患者さんの行動/言動に関するものであり
間違いがちなのが、患者に対しての記録であり
疾患に対しての記録ではない。
ゴードン11に従って、
患者さんがどう思っているか、
どう感じているかの情報。
患者の解釈と判断を記載していくことが
この用紙の目的です。
以上、2合用紙の書き方です!!
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